Ποια η θεραπεία της νεφραγγειακής υπέρτασης;

Η αρχική θεραπεία της νόσου γίνεται με φάρμακα, με τα οποία προσπαθούμε να ελέγξουμε την αρτηριακή πίεση. Η φαρμακευτική αυτή αγωγή είναι αποτελεσματική στους περισσότερους ανθρώπους με νεφραγγειακή υπέρταση, αν και συνήθως χρειάζονται περισσότερα του ενός φάρμακων για τον ικανοποιητικό έλεγχο της πιέσεως. Σε μερικούς ασθενείς με στένωση της νεφρικής αρτηρίας ο έλεγχος της πιέσεως είναι δύσκολος, ακόμα και στην περίπτωση που αυτοί λαμβάνουν 3 ή περισσότερα αντιϋπερτασικά φάρμακα. Σε μια τέτοια κατάσταση είναι συχνά αποτελεσματική μια πιο επεμβατική θεραπεία όπως εξηγείται παρακάτω:

1. Αγγειοπλαστική. Ο χειρουργός εισάγει μέσα σε μια μεγάλη αρτηρία της βουβωνικής περιοχής ένα καθετήρα, ο οποίος προωθείται μέχρι την νεφρική αρτηρία. Στο άκρο του καθετήρα, ο οποίος βρίσκεται μέσα στην νεφρική αρτηρία, στο σημείο της στένωσης, φουσκώνει ένα μπαλλόνι για μερικά δευτερόλεπτα. Το φουσκωμένο μπαλλόνι διατείνει την στενωμένη αρτηρία έτσι ώστε να ο αυλός της να αποκτήσει φυσιολογική διάμετρο και να αποκατασταθεί η ροή του αίματος μέσα στην αρτηρία. Εν συνεχεία το μπαλλόνι απομακρύνεται από το σώμα του ασθενούς.
2. Τοποθέτηση στεντ (stent). Μετά την αγγειοπλαστική με μπαλλόνι έχουμε την επιλογή να τοποθετήσουμε στην περιοχή της στένωσης έναν μεταλλικό ενδονάρθηκα (στεντ). Ο ενδονάρθηκας αυτός είναι ένας μεταλλικός κύλινδρος, ο οποίος εισάγεται μέσα στην αρτηρία κλεισμένος, ο οποίος εν συνεχεία ανοίγει για να στηρίξει τα στενωμένα τοιχώματα της νεφρικής αρτηρίας και να τα κρατήσει ανοιχτά. Η τεχνική αυτή έχει παρουσιάζει καλύτερα αποτελέσματα από την απλή αγγειοπλαστική.
3. Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Ο χειρουργός παρακάμπτει το στενωμένο τμήμα της νεφρικής αρτηρίας με την χρήση κάποιου μοσχεύματος. Η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση αποτελεί επιλογή μόνο σε περίπτωση όπου η αγγειοπλαστική ή το στεντ δεν μπορούν να εφαρμοστούν.

Μετά από την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν μείωση της αρτηριακής τους πίεσης και σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα και διακοπή όλων των αντιϋπερτασικών φαρμάκων. Καλά αποτελέσματα παρατηρούνται και με την χρήση του στεντ, αν και πολλές φορές μπορεί να χρειαστεί επανάληψη της επέμβασης προκειμένου να διατηρηθεί το καλό αποτέλεσμα στο βάθος του χρόνου. Η απλή αγγειοπλαστική είναι λιγότερο αποτελεσματική σε σχέση με τις δύο πρώτες μεθόδους.

Τέλος, τα αποτελέσματα αναμένονται να είναι καλύτερα σε περιπτώσεις βλάβης της μιας νεφρικής αρτηρίας, παρά και των δύο.

Πώς αντιμετωπίζεται η χρόνια μεσεντέριος ισχαιμία;

Ο στόχος της θεραπείας στην χρόνια μεσεντέριο ισχαιμία είναι η αποκατάσταση της ροής του αίματος στις αποκλεισμένες αρτηρίες, πριν οι εντερικές βλάβες καταστούν μόνιμες.

Ένας τρόπος αποκατάστασης της αιματικής ροής στις μεσεντέριες αρτηρίες είναι η ενδαρτηρεκτομή της αορτής. Οι μεσεντέριες αρτηρίες ξεκινούν από την αορτή και τα αθηρώματα (οι πλάκες που κλείνουν τις αρτηρίες) υπάρχουν συνήθως στα αρχικά τμήματα των αρτηριών, κοντά στην αορτή. Σε επέμβαση ενδαρτηρεκτομής αφαιρείται το αθήρωμα (η πλάκα) που κλείνει τις αρτηρίες. Αυτό γίνεται με μεγάλη τομή στην κοιλιακή χώρα.

Μία άλλη επιλογή είναι η επέμβαση παράκαμψης (bypass). Ο χειρουργός κατασκευάζει μία παράκαμψη χρησιμοποιώντας, είτε μία φλέβα του κάτω άκρου, είτε κάποιο συνθετικό, πλαστικό μόσχευμα με την μορφή σωλήνα. Το ένα άκρο του μοσχεύματος ράβεται κεντρικότερα της βλάβης και το άλλο περιφερικότερα.

Τί είναι η ενδαγγειακή θεραπεία με μπαλλόνι ή στεντ;

Η ενδαγγειακή θεραπεία με μπαλλόνι ή στεντ (stent), για την περιφερική αποφρακτική αγγειοπάθεια, αποτελεί μία ελάχιστα επεμβατική θεραπεία της νόσου, η οποία πραγματοποιείται με χειρισμούς εντός του αυλού της αρτηρίας, χωρίς την ανάγκη χειρουργικών τομών. Το πρόβλημα στην περιφερική αγγειοπάθεια είναι η ανάπτυξη παθολογικού ιστού εντός του αυλού της (αθηρωματική πλάκα), ο οποίος, σταδιακά “βουλώνει” την αρτηρία και εμποδίζει την αιματική ροή. Ο στόχος στην ενδαγγειακή θεραπεία είναι η διάνοιξη της βουλωμένης αρτηρίας, παραμερίζοντας την αθηρωματική πλάκα.

Ποιοι ασθενείς υποβάλλονται σε αυτή την θεραπεία;

Η ενδαγγειακή θεραπεία γίνεται απαραίτητη όταν ο ασθενής παρουσιάζει προχωρημένη νόσο, με σοβαρές εκδηλώσεις, όπως πόνο ή απώλεια ιστού (έλκη, γάγγραινα), ως αποτέλεσμα κακής αρτηριακής κυκλοφορίας. Συνήθως εφαρμόζεται μετά την αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας (φάρμακα, σωματική άσκηση), σε ασθενείς όπου τα ενοχλήματά τους επηρεάζουν αρνητικά την καθημερινότητά τους, όπως για παράδειγμα, η εκτέλεση της εργασίας τους.

Πώς πραγματοποιείται μία επέμβαση με μπαλλόνι ή στεντ;

Οι ενδαγγειακές επεμβάσεις πραγματοποιούνται διαδερμικά (μέσα από μικρές οπές, χωρίς την ανάγκη χειρουργικών τομών). Από τις οπές αυτές μεταφέρονται μέσα στις αρτηρίες πολύ λεπτοί σωλήνες, μεγάλου μήκους, γνωστοί με τον όρο “καθετήρες”. Κάποιοι από αυτούς τους καθετήρες στην άκρη τους φέρουν μπαλλόνι, το οποίο τοποθετείται μέσα στην “βουλωμένη” αρτηρία. Το μπαλλόνι φουσκώνει, ελεγχόμενα, παραμερίζει την αθηρωματική πλάκα και, τελικώς, διανοίγει τον αυλό της αρτηρίας. Η διαδικασία αυτή είναι γνωστή με την ονομασία αγγειοπλαστική με μπαλλόνι. Αλλοι καθετήρες στην άκρη τους φέρουν μεταλλικά πλέγματα (stents). Τα στεντς συγκρατούνται συμπιεσμένα μέσα στον καθετήρα και, όταν βρεθούν στην κατάλληλη θέση, εκπτύσσονται. Μετά την έκπτυξή τους, στο κατάλληλο μέγεθος, ασκούν τέτοια πίεση στα αρτηριακά τοιχώματα, ώστε να τα κρατούν ανοιχτά. Η τεχνική αυτή, γνωστή ως αγγειοπλαστική με στεντ, συνήθως συμπληρώνει την αγγειοπλαστική με μπαλλόνι, εμποδίζοντας την σπασμένη, από το μπαλλόνι, αθηρωματική πλάκα, να επανέλθει στην αρχική της θέση.

Ποια τα πλεονεκτήμα μιας ενδαγγειακής θεραπείας με μπαλλόνι ή στεντ;

Οι ενδαγγειακές τεχνικές με μπαλλόνι ή στεντ προσφέρουν σημαντικά πλεονεκτήματα σε πολλές περιπτώσεις ασθενών. Έτσι, για παράδειγμα, βοηθούν τους νεώτερους ασθενείς που έχουν ανάγκη ταχείας ανάρρωσης και γρήγορης επιστροφής στις υποχρεώσεις τους. Ακόμη, βοηθούν ασθενείς με βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό, οι οποίοι, συνεπώς, παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο από μεγαλύτερες επεμβάσεις, όπως, για παράδειγμα, μία επέμβαση παράκαμψης (bypass).

Σχηματική απεικόνιση των βημάτων της αγγειοπλαστικής. Α. Διεκβολή της βλάβης με λεπτό σύρμα. Β. Προώθηση του μπαλλονιού πάνω στο σύρμα-οδηγός, τοποθέτησή του ακριβώς στην περιοχή της βλάβης και φούσκωμα του μπαλλονιού που διανοίγει την βλάβη. Γ. Το τελικό αποτέλεσμα με ανοιγμένη την αρτηρία, χωρίς πια στένωση.

Σχηματική απεικόνιση διάνοιξης στενωμένου αγγείου με ενδονάρθηκα (stent).

Φωτογραφία ενδονάρθηκα (stent) κατά την διαδικασία έκπτυξής του.

Ο ενδονάρθηκας είναι ένας μεταλλικός σκελετός που κρατείται συμπιεσμένος μέσα σε ένα άκαμπτο σωλήνα (καθετήρας).

Καθώς αποσύρεται ο καθετήρας, απελευθερώνεται σταδιακά ο ενδονάρθηκας και εκπτύσσεται, προκειμένου να διανοίξει μία αγγειακή στένωση.

Η τοποθέτηση αγγειακής παράκαμψης (bypass), στο κάτω άκρο, αποτελεί μία μείζονα αγγειακή επέμβαση, στην οποία ο αγγειοχειρουργός μπορεί να καταφύγει σε περιπτώσεις εκτεταμένων αρτηριακών βλαβών. Πρόκειται, συνήθως, για αρτηριακες περιοχές με εκτεταμένες αθηρωματικές πλάκες, μεγάλου μήκους, οι οποίες προκαλούν σοβαρές ισχαιμικές βλάβες, έλκη ή νεκρώσεις στα κάτω άκρα (γάγγραινα). Σε αυτές τις περιοχές, είτε δεν υπάρχουν οι κατάλληλες ανατομικές προϋποθέσεις για ενδαγγειακή επέμβαση (αγγειοπλαστική), είτε έχουν υπάρξει στο παρελθόν αποτυχημένες προσπάθειες ενδαγγειακών επεμβάσεων.

Η αγγειακή παράκαμψη, ωστόσο, παρά την βαρύτητά της, αποτελεί μία κλασσική αγγειοχειρουργική επέμβαση, πολύ καλά μελετημένη σε πολυάριθμες μελέτες, με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα.

Πρόκειται για την κατασκευή ενός καινούριου δρόμου για την μεταφορά του αίματος προς τον προορισμό του, παρακάμπτοντας ένα σημαντικό αγγείο, το οποίο είναι βουλωμένο. Ο νέος αυτός δρόμος μπορεί να είναι, είτε μία φλέβα του σώματος (φυσικό bypass), είτε ένα συνθετικό μόσχευμα από ειδικό πλαστικό υλικό. Οι φλέβες του σώματος αποτελούν σχεδόν πάντα την καλύτερη επιλογή, αφού έχουν πολύ καλύτερη συμπεριφορά, και παραμένουν λειτουργικές για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, συγκριτικά με τα συνθετικά μοσχεύματα.

Σχηματική απεικόνιση παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, ενός φλεβικού (μωβ χρώμα αποκλεισμένο με θρόμβο) και ενός συνθετικού (άσπρο χρώμα, όπου διακρίνεται στο εσωτερικό του η ροή του αίματος)

Τα πλεονεκτήματα των φλεβικών μοσχευμάτων αυξάνονται σημαντικά όταν οι παρακάμψεις θα πρέπει να γίνονται κάτω από το επίπεδο του γόνατος. Η πρώτη επιλογή μοσχεύματος είναι η μείζον σαφηνής φλέβα. Όταν αυτή, σε ελάχιστες περιπτώσεις, κριθεί ακατάλληλη (συνήθως λόγω εξαιρετικά μικρής διαμέτρου ή ιστορικού παλαιών θρομβώσεων), άλλες φλέβες θα πρέπει να αναζητούνται, είτε στα κάτω, είτε στα άνω άκρα, ακόμα και από το εν τω βάθει σύστημα των κάτω άκρων.

Παρόλο που η επέμβαση με την χρήση φλεβικού μοσχεύματος είναι πιο απαιτητική, είναι σαφέστατα αποτελεσματικότερη από το οποιοδήποτε πλαστικό υλικό και συνιστάται ο αγγειοχειρουργός να επιμένει στην αναζήτηση φλεβικού μοσχεύματος σε περίπτωση επέμβασης παράκαμψης.

Η επέμβαση πραγματοποιείται, συνήθως, με γενική αναισθησία και με εκτεταμένες χειρουργικές τομές στο κάτω άκρο. Απαιτεί πολύ καλό προεγχειρητικό έλεγχο, αφού οι ασθενείς με βαριά περιφερική αγγειοπάθεια, έχουν αυξημένο καρδιολογικό κίνδυνο. Εντούτοις, ο ενδελεχής προεγχειρητικός έλεγχος, η σωστή και λεπτομερής χειρουργική τεχνική και ο σωστός μετεγχειρητικός έλεγχος, ελαχιστοποιούν σημαντικά τις όποιες επιπλοκές.

Σχηματική απεικόνιση συνθετικού μοσχεύματος που τοποθετήθηκε προκειμένου να παρακαμφθεί βλάβη στην κεντρική αρτηρία του μηρού

Η ενδοαυλική αθηρεκτομή αποτελεί μια εναλλακτική τεχνική της απλής αγγειοπλαστικής, η οποία, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, μπορεί να αποτελέσει μία εξαιρετική λύση σε ασθενείς με ισχαιμικό πόνο, έλκη ή γάγγραινα στα κάτω άκρα. Οι ασθενείς με τα παραπάνω προβλήματα, τα οποία αποτελούν διαφορετικές εκφάνσεις του ίδιου προβλήματος, γνωστού με τον όρο “περιφερική αγγειοπάθεια”, πάσχουν λόγω του αποκλεισμού των αρτηριών τους από ένα υλικό που ονομάζεται αθηρωματική πλάκα.

Στην περιφερική αγγειοπάθεια, ο στόχος σε κάθε ενδαγγειακή θεραπευτική προσέγγιση είναι να απομακρυνθεί η αθηρωματική πλάκα από την θέση που βρίσκεται και, έτσι, η ροή του αίματος να συνεχίσει απρόσκοπτα την πορεία της. Σε αντίθεση με την κλασσική αγγειοπλαστική, όπου ένα ειδικό μπαλλόνι φουσκώνει μέσα στον αυλό του παθολογικού αγγείου και παραμερίζει την πλάκα στα τοιχώματα του αγγείου, η ενδαγγειακή αθηρεκτομή αφαιρεί την πλάκα, με μηχανικό τρόπο, και την θέτει εκτός του σώματος.

Πιο συγκεκριμένα, ένας ειδικός καθετήρας εισέρχεται μέσα στην βουλωμένη αρτηρία και με τις ειδικές λεπίδες που έχει στην άκρη του “ξυρίζει” την αθηρωματική πλάκα και την μεταφέρει σε ειδικό διαμέρισμα του καθετήρα για να αφαιρεθεί από το σώμα. Τα περάσματα των λεπίδων γίνονται σε όλες τις κατευθύνσεις, περιμετρικά της αρτηρίας, προκειμένου αυτή να καθαριστεί σε όλη της την διάμετρο.

Η απλή αγγειοπλαστική που δεν αφαιρεί, αλλά απλά παραμερίζει την πλάκα στα αρτηριακά τοιχώματα, προκαλεί σημαντικό τραυματισμό των τοιχωμάτων που ως συνέπεια έχει, είτε την επαναστένωση της βλάβης, είτε την ανάγκη χρήσης ενδοαυλικού νάρθηκα (stent). Η χρήση των stents δεν είναι πάντα μία καλή λύση, ιδιαίτερα σε περιοχές που βρίσκονται κοντά σε αρθρώσεις (πχ. γόνατα ή ισχία). Σε αυτές τις περιοχές τα stents αναγκάζονται να ακολουθούν την κίνηση των αρθρώσεων με αποτέλεσμα την γρήγορη φθορά τους. Με την ενδοαυλική αθηρεκτομή ο τραυματισμός των τοιχωμάτων ελαχιστοποιείται και η χρήση ενός stent γίνεται απίθανη, κάνοντας την τεχνική μία πολύ καλή λύση σε περιοχές όπου τα stents εμφανίζουν προβλήματα, όπως είναι κοντά στις αρθρώσεις.

Όπως και η κλασσική αγγειοπλαστική, έτσι και η ενδαγγειακή αθηρεκτομή είναι επέμβαση ελάχιστα επεμβατική, η οποία πραγματοποιείται διαδερμικά (χωρίς χειρουργικές τομές) και μέσα από τον αυλό των αγγείων (ενδοαυλικά), με τοπική αναισθησία.

Όταν μιλάμε για σύγχρονη αντιμετώπιση της περιφερικής αποφρακτικής αγγειοπάθειας, η ενδοαυλική αθηρεκτομή δεν θα πρέπει να λείπει από την φαρέτρα του αγγειοχειρουργού και θα πρέπει να συμπληρώνει τις κλασσικές ενδαγγειακές τεχνικές σε κατάλληλες περιπτώσεις ασθενών.

Τι είναι η ενδαρτηρεκτομή;

Φυσιολογικά, οι αρτηρίες έχουν ανοιχτό τον αυλό τους και επιτρέπουν την ανεμπόδιστη ροή αίματος μέσα σε αυτές. Κάποιοι ασθενείς όμως, με παράγοντες κινδύνου για αθηρωσκλήρυνση, μπορεί σταδιακά να αναπτύξουν παθολογικό υλικό στο εσωτερικό κάποιων αρτηριών τους και έτσι να στενέψει ή και να κλείσει, εντελώς, ο αυλός τους. Το υλικό αυτό είναι γνωστό και ως αθηρωματική πλάκα.

Με τον όρο ενδαρτηρεκτομή περιγράφουμε τη διαδικασία της χειρουργικής αφαίρεσης της αθηρωματικής πλάκας, με ανοιχτή επέμβαση, με σκοπό της αποκατάσταση της απρόσκοπτης ροής του αίματος μέσα στην αρτηρία.

Σε συγκεκριμένους ασθενείς και κάτω από συγκεκριμένες ενδείξεις, η ενδαρτηρεκτομή μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματικότερη, ασφαλέστερη και οικονομικότερη λύση στο πρόβλημα της περιφερικής αγγειοπάθειας, σε σχέση με άλλες μεθόδους. Για παράδειγμα, στην περιοχή της βουβωνικής περιοχής, ψηλά στον μηρό, οι νεώτερες ενδαγγειακές τεχνικές (αγγειοπλαστική με μπαλλόνι ή στεντ) δεν μπορούν να ξεπεράσουν σε αποτελεσματικότητα την κλασσική τεχνική της ανοιχτής ενδαρτηρεκτομής.

Πώς πραγματοποιείται μια ενδαρτηρεκτομή;

Ο χειρουργός κάνει μία τομή στο δέρμα ακριβώς πάνω από την αρτηρία που έχει κλείσει από την αθηρωματική πλάκα.

Στην συνέχεια, ξεχωρίζει την αρτηρία από τους γύρω ιστούς και την ανοίγει, όπως φαίνεται στην εικόνα.

Με ειδικό εργαλείο αφαιρείται η αθηρωματική πλάκα και έτσι ο αυλός της αρτηρίας ανοίγει, επιτρέποντας στο αίμα να κυκλοφορήσει και πάλι μέσα στην αρτηρία. Τις περισσότερες φορές, μετά από μια ανοιχτή ενδαρτηρεκτομή, το κλείσιμο της αρτηρίας με κατάλληλα ράμματα μπορεί να οδηγήσει σε στένωση του αυλού της. Για την αποφυγή αυτού του προβλήματος, η σύγκλειση της αρτηρίας που ανοίχτηκε, προκειμένου να αφαιρεθεί η αθηρωματική πλάκα, γίνεται με ένα 'μπάλωμα'. Το μπάλωμα συνίσταται είτε σε ένα κομμάτι φλέβας που ανοίγεται κατά μήκος, είτε σε ένα συνθετικό υλικό στην μορφή ενός έτοιμου μπαλώματος.

Ένα συχνό παράδειγμα εφαρμογής της τεχνικής της ανοιχτής ενδαρτηρεκτομής, αποτελούν οι καρωτίδες αρτηρίες, το οποίο και περιγράφεται σε άλλη περιοχή της ιστοσελίδας.

Αντιμετώπιση

Η οξεία ισχαιμία αποτελεί επείγουσα κατάσταση και απαιτεί νοσηλεία για επείγουσα επέμβαση αποκατάστασης της αρτηριακής κυκλοφορίας. Ανάλογα με το βαθμό της ισχαιμίας, τον χρόνο έναρξης της ισχαιμίας και την γενική κατάσταση των ασθενών μπορεί να γίνει, είτε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση και αφαίρεση του θρόμβου με ειδικούς καθετήρες, είτε ενδοαυλική επέμβαση με χορήγηση φαρμάκου ενδο-αρτηριακά που διαλύει τον θρόμβο (θρομβολυτικά φάρμακα).

Μετά την απομάκρυνση του θρόμβου με τις παραπάνω τακτικές, ανάλογα με την υποκείμενη βλάβη των αγγείων, μπορεί να απαιτείται επέμβαση παράκαμψης (Bypass) ή αγγειοπλαστική με μπαλλονάκι ή stent.

Η ενδοαυλική αντιμετώπιση με θρομβόλυση συνήθως εφαρμόζεται στα αρχικά στάδια της ισχαιμίας, ενώ η ανοιχτή χειρουργική μέθοδος εφαρμόζεται σε πιο προχωρημένο βαθμό ισχαιμίας.

Ιδιαίτερα στην περίπτωση της εμβολής είναι σημαντικό να διερευνάται και μετά την επέμβαση η πηγή του εμβόλου (καρδιά, αορτή) και να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα αντιμετώπισης για να μειωθεί ο κίνδυνος επανάληψης του φαινομένου.

Ποιές είναι οι χειρουργικές επιλογές στην καρωτιδική νόσο;

• Συμπτωματική (με ιστορικό εγκεφαλικού) στένωση της καρωτίδας άνω του 50%.
• Ασυμπτωματική (χωρίς ιστορικό εγκεφαλικού) στένωση καρωτίδας άνω του 70%.
• Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Με χειρουργική τομή στο πλάι του λαιμού, παρασκευάζονται τα καρωτιδικά αγγεία, γίνεται διάνοιξη της έσω καρωτίδας και αφαιρείται η καρωτιδική πλάκα που προκαλεί την στένωση και αποτελεί πηγή των εγκεφαλικών επεισοδίων. Συνήθως, η επέμβαση αυτή γίνεται υπό γενική αναισθησία.

Σχηματική απεικόνιση καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής. 1. Τα καρωτιδικά αγγεία στο πλάι του λαιμού με σημαντικά νεύρα της περιοχής. 2. Η καρωτιδική πλάκα με την στένωση που προκαλεί. 3. Αφαίρεση της καρωτιδικής πλάκας. 4. Τοποθέτηση καθηλωτικών ραμμάτων στο πάνω μέρος της πλάκας, μετά την αφαίρεσή της. 5. Σύγκληση της τομής της αρτηρίας με τοποθέτηση «μπαλώματος» από συνθετικό υλικό.

• Καρωτιδική αγγειοπλαστική και stenting. Στην περίπτωση αυτή, υπό τοπική αναισθησία και προσπέλαση από το πόδι ή το χέρι του ασθενούς, προωθούνται κατάλληλα σύρματα και ενδοαυλικές συσκευές προκειμένου να γίνει διάνοιξη της καρωτιδικής βλάβης με μπαλλόνι ή stent.

Σχηματική απεικόνιση καρωτιδικής αγγειοπλαστικής - τοποθέτηση ενδονάρθηκα (stent). A. Διάνοιξη φίλτρου προστασίας (ένα καλάθι για την προστασία του εγκεφάλου από μικροσωματίδια, που συνήθως δημιουργούνται κατά την διάνοιξη του μπαλλονιού και μπορεί να φτάσουν στον εγκέφαλο και να προκαλέσουν εγκεφαλικό επισόδειο). Β. Διάνοιξη του μπαλλονιού και της βλάβης. Γ. Διάνοιξη του ενδονάρθηκα (stent). Δ. Το stent σε πλήρη έκπτυξη (τελικό αποτέλεσμα).

Η πιο σύγχρονη μελέτη που συγκρίνει τις δύο μεθόδους (μελέτη CREST, N Eng J Med, July 2010), δίνει προβάδισμα στην ανοιχτή επέμβαση (καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή), λόγω μικρότερου κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Πώς αντιμετωπίζονται τα περιφερικά ανευρύσματα;

Η αντιμετώπιση των περιφερικών ανευρυσμάτων εξαρτάται από την εντόπισή τους, το μέγεθός τους, τα συμπτώματα και από το αν την στιγμή της διάγνωσης είναι εντελώς κλεισμένα με θρόμβο. Έτσι, εάν υπάρχει ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας (πίσω από το γόνατο), το οποίο είναι εντελώς κλεισμένο με θρόμβο και δεν υπάρχουν συμπτώματα, το πιθανότερο είναι να μην απαιτείται επέμβαση.

Το ανεύρυσμα της ιγνυακής αρτηρίας, το οποίο δεν είναι κλεισμένο από θρόμβο, σπάνια μπορεί να σπάσει. Το πιο συχνό σενάριο είναι ένα κομμάτι θρόμβου να ξεκολλήσει από το ανεύρυσμα και να μεταφερθεί σε περιφερικότερη αρτηρία αποκλείοντάς τη, στερώντας έτσι το πόδι από αίμα. Αυτό το σοβαρό φαινόμενο (εμβολή) προκαλεί πόνο, έλκη στα άκρα και μπορεί να οδηγήσει σε κάποιο ακρωτηριασμό. Έτσι, τα μηριαία ανευρύσματα ή τα ανευρύσματα της ιγνυακής αρτηρίας, που είναι ανοιχτά, πρέπει να αντιμετωπίζονται είτε με ανοιχτή χειρουργική μέθοδο, είτε σπανιότερα, ενδαγγειακά. Το ίδιο πρέπει να συμβαίνει με τα ανευρύσματα των άνω άκρων ή τα καρωτιδικά ανευρύσματα.

Ο πιο συχνός τρόπος αντιμετώπισης ενός περιφερικού ανευρύσματος είναι η τοποθέτηση μιας παράκαμψης (bypass) πάνω και κάτω από το ανεύρυσμα. Η παράκαμψη είναι συνήθως τμήμα μίας φλέβας ή ένας σωλήνας από συνθετικό υλικό. Ο χειρουργός συνδέει τα δύο άκρα του μοσχεύματος πάνω και κάτω από το ανεύρυσμα αντίστοιχα. 'Aλλος τρόπος αντιμετώπισης είναι η αντικατάσταση του ανευρύσματος (και όχι η τοποθέτηση μιας παράκαμψης) από μία φλέβα ή από συνθετικό υλικό.

Σε κάποιες περιπτώσεις, όπου ξαφνικά γίνεται αποκλεισμός του ανευρύσματος με θρόμβο και συγχρόνως έχουμε διακοπή της αιματικής ροής περιφερικότερα, απαιτείται χορήγηση, μέσα από το αγγείο (ενδαγγειακά) φαρμάκων που διαλύουν το θρόμβο και προετοιμάζουν έτσι τα αγγεία για την επέμβαση παράκαμψης.

Η χρήση ενδαγγειακών τεχνικών, με ενδομοσχεύματα (stent grafts) είναι προς το παρόν περιορισμένη. Η ενδαγγειακή θεραπεία έχει ρόλο σε επιβαρημένους ασθενείς, υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, όταν η θέση και η ανατομία του ανευρύσματος επιτρέπουν την χρήση ενδομοσχευμάτων.

Σπάνια, ασθενείς με ανευρύσματα μηριαίων ή ιγνυακών αρτηριών μπορεί να διαγνωσθούν σε προχωρημένο στάδιο ισχαιμίας του σκέλους, με έλκη ή γάγγραινα. Κάποιες φορές μπορεί να είναι αργά για την διάσωση του σκέλους και ο ακρωτηριασμός να είναι αναπόφευκτος.

Θεραπεία

Ο αορτικός διαχωρισμός είναι επείγουσα ιατρική κατάσταση και η επιλογή θεραπείας εξαρτάται από την περιοχή της αορτής που πάσχει.

Η φαρμακευτική θεραπεία αφορά αντιϋπερτασικά φάρμακα, που σκοπό έχουν την διατήρηση της αρτηριακής πιέσεως και του καρδιακού ρυθμού σε χαμηλά επίπεδα, προκειμένου να σταματήσει η επέκταση της βλάβης.

Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει, είτε την αφαίρεση του πάσχοντος αορτικού τμήματος και αντικατάστασή του με συνθετικού μοσχεύματος, είτε τη χρήση stents (ενδονάρθηκες) που κλείνουν το σχίσιμο της αορτής εκ των έσω (ενδοαυλικά).