Έρευνες έχουν δείξει ότι ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια πρώτου σταδίου (δηλαδή ευρυαγγείες) μπορεί να έχουν σε λανθάνουσα κατάσταση φλεβική ανεπάρκεια σε κάποιο κεντρικό στέλεχος φλέβας. Επομένως, καθίσταται σαφές ότι η θεραπεία των ευρυαγγειών θα πρέπει να πραγματοποιηθεί σε δεύτερο χρόνο εφ' οσον ολοκληρωθεί η θεραπεία της μεγαλύτερης φλέβας.

Η ενέργειά τους απορροφάται 40 φορές περισσότερο, επιτυγχάνοντας το κλείσιμο της φλέβας με πολύ χαμηλή ενέργεια. Έτσι διασφαλίζεται ομοιόμορφο κλείσιμο της πάσχουσας φλέβας χωρίς παρενέργειες και το κυριότερο, εντελώς ανώδυνα. Ο ασθενής φεύγει από το νοσοκομείο μισή μόλις ώρα μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης και μπορεί να πάει για έναν περίπατο και να γυρίσει στην εργασία του την επόμενη κι' όλας μέρα.

Σήμερα, αντί να αφαιρεθεί η πάσχουσα φλέβα εισάγεται μετά από παρακέντηση, μία πολύ λεπτή ίνα που απελευθερώνει ενέργεια laser και συρρικνώνει τα τοιχώματα κλείνοντας οριστικά την παθολογική φλέβα. Έτσι η κυκλοφορία του αίματος αποκαθίστανται από τις υπόλοιπες υγιείς φλέβες του δικτύου.

Όταν οι φλεβικές βαλβίδες νοσήσουν τότε παρουσιάζεται η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια!

Επόμενος σταθμός στην θεραπεία των κιρσών είναι τα φλεβικά laser τα οποία συρρικνώνουν το τοίχωμα της φλέβας και την κλείνουν οριστικά αποκαθιστώντας την κυκλοφορία στο φλεβικό δίκτυο.

Οι αγγειακές προσπελάσεις στους νεφροπαθείς αποτελούν γραμμές ζωής, αφού, με αυτές, οι ασθενείς μπορούν και συνδέονται στο μηχάνημα της αιμοκάθαρσης, προκειμένου να κρατηθούν στην ζωή. Για πρώτη φορά στην Ελλάδα, από τον Αγγειοχειρουργό Νικόλαο Τσεκούρα, και εκλεκτούς συνεργάτες, έγινε χρήση της μηριαίας φλέβας (του εν τω βάθει συστήματος) για κατασκευή αγγειακής προσπέλασης (fistula). Η επέμβαση ήταν επιτυχής και ο πρώτος Έλληνας αιμοκαθερόμενος ασθενής, με την χρήση της μηριαίας φλέβας, είναι γεγονός. Ο συγκεκριμένος ασθενής δεν είχε καμμία άλλη επιλογή κατασκευής αγγειακής προσπέλασης στα άνω άκρα, λόγω ενός συνδρόμου γνωστού με την ονομασία ‘σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας’. Επιπλέον, οι επιφανειακές φλέβες στα κάτω άκρα κρίθηκαν ακατάλληλες, λόγω του μικρού τους μεγέθους.

Οι αγγειακές προσπελάσεις στους νεφροπαθείς αποτελούν γραμμές Το ‘σύνδρομο της άνω κοίλης φλέβας’ πρακτικά σημαίνει σοβαρή απόφραξη των μεγάλων φλεβών του τραχήλου και του θώρακα, οι οποίες μεταφέρουν το αίμα από τα άνω άκρα, την κεφαλή, τον τράχηλο και το πάνω μέρος του θώρακος, προς την καρδιά. Ο συγκεκριμένος ασθενής έχει τόσο σημαντικές αποφράξεις στις κεντρικές αυτές φλέβες, του τραχήλου και του θώρακα, όπου καταφέρνει και επιβιώνει μόνο από την παρουσία παράπλευρης φλεβικής κυκλοφορίας, η οποία είναι, ευτυχώς, σημαντική.

Η παρουσία της σημαντικής παράπλευρης φλεβικής κυκλοφορίας μπορεί να καθιστά το σύνδρομο της άνω κοίλης, μη θανατηφόρο, δεν είναι, όμως, αρκετή για να επιτρέψει σε μία αγγειακή προσπέλαση στα άνω άκρα να λειτουργεί με σωστό τρόπο.

Μία αγγειακή προσπέλαση στα άνω άκρα, για να δουλέψει αποτελεσματικά και χωρίς επιπλοκές, προϋποθέτει ανοιχτές κεντρικές φλέβες, και όχι, απλά, παρουσία παράπλευρης φλεβικής κυκλοφορίας.

Ο ασθενής μας, πριν την επέμβαση, κρατιώταν στη ζωή με μία αγγειακή προσπέλαση στο δεξί άνω άκρο, η οποία, λόγω του συνδρόμου της άνω κοίλης, αποτελούσε, ταυτόχρονα, και την αιτία μίας σοβαρότατης φλεβικής ανεπάρκειας του σκέλους. Οι εκδηλώσεις της φλεβικής ανεπάρκειας ήταν ένα εξαιρετικά σοβαρό οίδημα και σκλήρυνση του σκέλους, ανοιχτές πληγές (έλκη), και δερματικές νεκρώσεις. Το δεξί άνω άκρο σταδιακά καθίστατο μη λειτουργικό, λόγω την αδυναμίας χρήσης των αρθρώσεων του αγκώνος, του καρπού και των δακτύλων. Επιπλέον, ο χρόνος λειτουργίας της συγκεκριμένης προσπέλασης ήταν περιορισμένος, είτε λόγω επικείμενης απόφραξης, είτε λόγω επικείμενης αιμορραγίας, η οποία θα μπορούσε να θέσει σε σημαντικό κίνδυνο ακόμη και την ίδια την ζωή του ασθενούς.

Έτσι, η εν λόγω αγγειακή προσπέλαση στο δεξί άνω άκρο θα έπρεπε να καταργηθεί, προκειμένου να διασωθεί το σκέλος, ενώ παράλληλα θα έπρεπε να αναζητηθεί μία νέα αγγειακή προσπέλαση, σε άλλο μέρος του σώματος, προκειμένου να συνεχίσει ο ασθενής να κάνει αιμοκάθαρση. Για την νέα αγγειακή προσπέλαση επιλέχθηκε η αριστερή μηριαία φλέβα του εν τω βάθει συστήματος. Αγγειακή προσπέλαση (fistula) σημαίνει ένωση μίας αρτηρίας με μία φλέβα, όπου η φλέβα πρέπει να βρίσκεται κοντά στο δέρμα, ώστε να παρακεντάται με ειδικές βελόνες και να συνδέεται, έτσι, ο ασθενής με το μηχάνημα της αιμοκάθαρσης. Για πρώτη φορά στην Ελλάδα ενώθηκε, για τις ανάγκες αιμοκάθαρσης, η επιπολής μηριαία αρτηρία με την μηριαία φλέβα. Η μηριαία φλέβα, στην ίδια επέμβαση, μεταφέρθηκε κοντά στην επιφάνεια του δέρματος, ώστε να πραγματοποιείται με ευκολία η σύνδεσή της με το μηχάνημα της αιμοκάθαρσης.

Έτσι, υπό γενική αναισθησία παρασκευάστηκε η αριστερή μηριαία φλέβα από το πάνω μέρος του μηρού, μέχρι το ύψος του γόνατος. Εν συνεχεία, παρασκευάστηκε η επιπολής μηριαία αρτηρία, ακριβώς πριν την πορεία της, ως ιγνυακή αρτηρία, πίσω από το γόνατο. Η μηριαία φλέβα απομακρύνθηκε από την αρχική της θέση και τοποθετήθηκε σε νέα θέση κοντά στο δέρμα και επί τα εκτός της αρχικής της θέση, μέσα σε κανάλι που δημιουργήθηκε με ειδικό εργαλείο. Τέλος, το περιφερικό τμήμα της μηριαίας φλέβας ενώθηκε με την επιπολής μηριαία αρτηρία, ακριβώς πάνω από το γόνατο.

Ένας από τους σοβαρούς κινδύνους που υπάρχουν σε αυτές τις επεμβάσεις, όπως αναφέρεται σε μικρές δημοσιευμένες σειρές από κέντρα της Αμερικής, είναι η ισχαιμία του κάτω άκρου, λόγω πιθανής υποκλοπής αίματος από το πόδι προς την fistula. Οι ισχαιμίες αυτές σε κάποιες περιπτώσεις έχουν οδηγήσει σε ακρωτηριασμό του χειρουργημένου σκέλους! Είναι λοιπόν εξαιρετικής σημασίας η σωστή επιλογή ασθενούς για την επέμβαση αυτή με λεπτομερή μελέτη προεγχειρητικά τόσο του φλεβικού όσο και του αρτηριακού συστήματος.

Ο ασθενής μας είχε μία ανεπίπλεκτη επέμβαση και εδώ και 2 χρόνια (Φεβρουάριος 2016) κάνει επιτυχημένη αιμοκάθαρση, μέσω της νέας του fistula. Η παλαιά fistula στο άνω άκρο τέθηκε εκτός κυκλοφορίας, χειρουργικά, με μία νέα επέμβαση, οδηγώντας σε υποχώρηση του οιδήματος και της σκληρίας του δεξιού άνω άκρου, καθώς και σε σταδιακή επαναφορά της λειτουργικότητας του σκέλους.

Ο ασθενής, σήμερα, βρίσκεται σε πρόγραμμα τακτικής παρακολούθησης.

Για την επιτυχημένη αυτή επέμβαση θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά, από την ιστοσελίδα μου, τους συνεργάτες μου:

• κο Αναστάσιο Παπαπέτρου, εξαιρετικό αγγειοχειρουργό, συνεργάτη μου στην επέμβαση,
• την αναισθησιολόγο κα Αγγελική Πανταζή, η οποία έκανε εξαιρετική δουλειά χορηγόντας αναισθησία σε έναν ασθενή με τόσο πολύ βεβαρημένο καρδιολογικό, νεφρολογικό και ιατρικό ιστορικό
• τον ακτινολόγο κο Ηλία Κατσαούνο για την εξαιρετική υπερηχογραφική μελέτη του ασθενούς
• τους νεφρολόγους κο Θοδωρή Δραγάνη και κα Ούρσου Μικαέλα για την διαχρονική φροντίδα του ασθενούς
• τον προϊστάμενο νοσηλευτή κο Κυριαζίδη Δημήτριο, ο οποίος είχε την ευκαιρία να είναι ο πρώτος νοσηλευτής σε κέντρο αιμοκάθαρσης στην Ελλάδα, όπου συνέδεσε μηριαία φλέβα σε μηχάνημα αιμοκάθαρσης.

 Ακούστε τη Συνέντευξη Ν.Τσεκούρα στην Χ.Βίδου - ΣΚΑΪ 100.3

Ποιες είναι οι επιλογές μου όταν διαπιστωθεί στένωση στην αγγειακή μου προσπέλαση;

Δύο επιλογές υπάρχουν όσον αφορά στένωση της αγγειακής προσπέλασης:

Ανοικτό χειρουργείο: Πραγματοποιείται είτε αφαίρεση της στένωσης και αντικατάσταση του παθολογικού ιστού με ένα «μπάλωμα» από συνθετικό υλικό, είτε επέμβαση παράκαμψης (bypass), όπου ένα συνθετικό μόσχευμα ή μία από τις φλέβες του σώματος τοποθετείται για να οδηγήσει το αίμα γύρω από τη στένωση.

Ενδοαγγειακή αποκατάσταση: Εναλλακτικά, πολλές από τις επιπλοκές που μπορούν να συμβούν με την παραδοσιακή ανοικτή χειρουργική μπορούν να αποφευχθούν με ελάχιστα επεμβατικές θεραπείες. Αυτές, γίνονται με απλή παρακέντηση της αγγειακής προσπέλασης για την εισαγωγή ιατρικών συσκευών που θα διανοίξουν τη βλάβη. Η όλη διαδικασία επιτυγχάνεται με την λήψη απλών ακτινογραφιών κατά την διάρκεια της επέμβασης. Οι σύγχρονες, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές είναι:

• Αγγειοπλαστική με μπαλλόνι: Ένα μικρό μπαλλόνι φουσκώνεται μέσα στην φλέβα για να διανοίξει την βλάβη. Στην συνέχεια το μπαλλόνι ξεφουσκώνεται και αφαιρείται από το σώμα, αποκαθιστώντας την απαραίτητη αιματική ροή που χρειάζεται για μια αποτελεσματική αιμοκάθαρση. Σήμερα, η αγγειοπλαστική με μπαλλόνι αποτελεί την μέθοδο επιλογής για ασθενείς με στένωση της αγγειακής τους προσπέλασης. Παρόλα αυτά, η φλεβική στένωση μπορεί να υποτροπιάσει σχετικά σύντομα, λόγω συνεχιζόμενης ανάπτυξης ιστού στην φλέβα ή λόγω επαναφορά της στένωσης από την διατήρηση των ελαστικών ιδιοτήτων της φλέβας (ελαστική επαναφορά-elastic recoil). Η φλέβα που διατείνεταιι φουσκώνοντας ένα μπαλλόνι από μέσα της, διατείνεται όπως ένα ελατήριο στο οποίο ασκείται εξωτερική πίεση. Κάποιες φορές, όταν παύει το μπαλλόνι να ασκεί πίεση στη φλέβα “εκ των έσω”, η στένωση μπορεί να επανέλθει, όπως ένα ελατήριο επαναφέρεται στο αρχικό του μήκος, όταν παύει σε αυτό να ασκείται κάποια δύναμη.

• Ενδοαγγειακή παράκαμψη (endoluminal bypass): Χρησιμοποιείται μία κατάλληλη συσκεύη, η οποία ονομάζεται ενδαγγειακός ενδονάρθηκας με μόσχευμα (stent-graft). Όπως δηλώνει και το όνομά της, η συσκευή αποτελείται από 2 στοιχεία: α) έναν μεταλλικό ενδονάρθηκα και β) ένα συνθετικό μόσχευμα. Τα δύο αυτά στοιχεία αποτελούν τα δύο στρώματα της κυλινδρικής αυτής συσκευής (ο ενδονάρθηκας βρίσκεται εξωτερικά και το συνθετικό μόσχευμα εσωτερικά). Η συσκευή μεταφέρεται με ενδοαγγειακές τεχνικές στην περιοχή της βλάβης και τοποθετείται επενδύοντας εσωτερικά την φλέβα, παρακάμπτοντας “εκ των έσω” την βλάβη (στένωση). Ο μεταλλικός νάρθηκας (stent) όχι μόνο διανοίγει την βλάβη, αλλά εμποδίζει και τυχούσα περίπτωση ελαστικής επαναφοράς. Παράλληλα, το συνθετικό μόσχευμα εμποδίζει την ανάπτυξη ιστού, μειώνοντας τα ποσοστά επαναστένωσης σε σύγκριση με την απλή αγγειοπλαστική με μπαλλόνι.

Συμπερασματικά, και οι δύο ενδοαγγειακές τεχνικές προσφέρουν με απλό και ανώδυνο για τον ασθενή τρόπο, επιμήκυνση της ζωής της αγγειακής προσπέλασης, χωρίς την ανάγκη μιας ανοιχτής επέμβασης και αποτελούν τον σύγχρονο τρόπο αντιμετώπισης της στένωσης της αγγειακής προσπέλασης για αιμοκάθαρση.

Ποια είναι τα είδη των αγγειακών προσπελάσεων που μπορεί να κατασκευάσει ο αγγειοχειρουργός σου;

Η συσκευή αιμοκάθαρσης χρειάζεται πρόσβαση στο αίμα που κοιλάει στα αγγεία του σωματός σου έτσι ώστε να το οδηγήσει μέσα της, να το καθαρίσει και ύστερα να το επιστρέψει στο σώμα.

Οι πολλαπλές παρακεντήσεις που απαιτούνται είναι μια αρκετά επώδυνη και δύσκολη τεχνικά διαδικασία στις υπάρχουσες φλέβες και αρτηρίες του σώματος. Έτσι ειδικές χειρουργικές τεχνικές πρέπει να εφαρμοστούν για να κατασκευαστεί μία περιοχή η οποία να μπορεί να χρησιμοποιηθεί για επανειλημένες παρακεντήσεις.

Μία μέθοδος είναι η κατασκευή μίας αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula). Με αυτή την τεχνική μία αρτηρία και μία φλέβα ενώνονται σε κάποιο σημείο τους με ράμματα. Οι αρτηρίες μεταφέρουν αίμα από την καρδιά προς όλα τα μέρη του σώματος κάτω από υψηλές πιέσεις. Οι φλέβες συλλέγουν αίμα από το σώμα και το επιστρέφουν πίσω στην καρδιά ύπο χαμηλές πιέσεις. Έτσι, όταν ενώνεται μία αρτηρία με μία φλέβα η φλέβα διατείνεται (φουσκώνει) καθώς αίμα υψηλής πίεσης ρέει μέσα σε αυτή από την αρτηρία. Μέσα σε έξι μήνες από την επέμβαση η φλέβα μεγαλώνει σημαντικά και γίνεται πιο παχιά και πιο σκληρή έτσι ώστε μαζί με το αυξημένο μέγεθός της να αποτελεί ιδανική περιοχή παρακεντήσεων για σύνδεση με το μηχάνημα αιμοκάθαρσης.

Υπάρχουν φορές όπου τα αγγεία ενός ασθενούς είναι πολύ μικρά και ευαίσθητα για να κατασκευαστεί μία αρτηριοφλεβική επικοινωνία. Σε αυτές τις περιπτώσεις ένα κομμάτι με τη μορφή ενός σωλήνα από ειδικό πλαστικό υλικό, το οποίο ονομάζουμε αγγειακό μόσχευμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ενώσει την αρτηρία με τη φλέβα. Το αίμα που ρέει μέσα από αυτό το αρτηριοφλεβικό μόσχευμα μπορεί να ληφθεί με παρακέντηση του μοσχεύματος με τις βελόνες αιμοκάθαρσης και να οδηγηθεί προς τη συσκευή αιμοκάθαρσης.

Διαγνωστικές εξετάσεις και θεραπεία

Ο γιατρός που υποπτεύεται την παρουσία όγκου καρωτιδικού σωματίου, αρχικά θα δώσει οδηγία για την εκτέλεση υπερήχου στην περιοχή της καρωτίδας αρτηρίας. Εν συνεχεία, περισσότερες πληροφορίες για τον όγκο μπορούν να ληφθούν με μαγνητική τομογραφία ή μαγνητική αγγειογραφία. Η μαγνητική αγγειογραφία θα μας δώσει και τις κατάλληλες ανατομικές πληροφορίες για τον σχεδιασμό της επέμβασης αφαίρεσης του όγκου. Για τον τελικό σχεδιασμό της επέμβασης μπορεί να χρειαστεί κλασσική αγγειογραφία, (επεμβατική μέθοδος με παρακέντηση αρτηρίας στο πάνω μέρος του μηρού).

Θεραπεία

Η θεραπεία του όγκου του καρωτιδικού σωματίου συνίσταται στην χειρουργική αφαίρεσή του. Επιπλέον, μετά την αφαίρεση του όγκου, μπορεί να χρειαστεί επιδιόρθωση της καρωτίδας αρτηρίας.

Κάποιες φορές μπορεί να προηγηθεί της χειρουργικής αφαίρεσης μία επέμβαση που ονομάζεται εμβολισμός. Ο εμβολισμός γίνεται κατά την διάρκεια της επεμβατικής αγγειογραφίας, κατά την οποία ρίχνουμε σκιαγραφική ουσία μέσα στα αγγεία, προκειμένου να πάρουμε λεπτομερείς εικόνες από αυτά. Στον εμβολισμό, κάποια από τα αγγεία που τροφοδοτούν με αίμα τον όγκο, αποκλείνονται (εμβολίζονται) με ειδικές ουσίες ή υλικά. Το αποτέλεσμα είναι η μείωση της τροφοδοσίας του όγκου με αίμα. Όταν μειώνεται η τροφοδοσία του όγκου με αίμα, η αφαίρεσή του, συνήθως, γίνεται ευκολότερη.

Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου πραγματοποιείται σε μια "ευαίσθητη" περιοχή γεμάτη από πολλά σημαντικά νεύρα. Τα νεύρα αυτά είναι υπεύθυνα για σημαντικές λειτουργίες όπως η κίνηση της γλώσσας, η κίνηση των μυών του προσώπου, της κατάποσης, ακόμα και της αναπνοής. Είναι αναγκαίο η επέμβαση να εκτελείται από έμπειρους χειρουργούς για την αποφυγή βλάβης των παραπάνω νεύρων.

Η περιφερική αγγειοπάθεια (περιφερική αρτηριακή νόσος) είναι μια κατάσταση, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αρτηριών των κάτω άκρων, λόγω ανάπτυξης σε αυτές αθηρωματικών βλαβών. Οι αθηρωματικές βλάβες αποτελούνται από υλικό, το κύριο συστατικό των οποίων είναι τα λίπη. Το υλικό αυτό αναπτύσσεται σταδιακά στο εσωτερικό των αρτηριών, εμποδίζοντας την αιματική τους ροή. Αυτές οι αθηρωματικές βλάβες είναι επίσης γνωστές και ως αθηρωματικές πλάκες.

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση περιφερικής αγγειοπάθειας είναι ο διαβήτης και το κάπνισμα. 'Αλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία, η υπέρταση και η υπερλιπιδαιμία.

Ο διαβήτης σχετίζεται, συνηθέστερα, με αθηρωματικές βλάβες στις αρτηρίες του περιφερικού μηρού, του γόνατος και ιδιαίτερα της κνήμης (κνημιαία αγγεία κάτω από το γόνατο). Αντιθέτως, άλλοι παράγοντες κινδύνου, όπως το κάπνισμα ή η υπέρταση, σχετίζονται με προσβολή πιο κεντρικών αρτηριών, όπως η αορτή, οι λαγόνιες και οι μηριαίες αρτηρίες.

Έτσι, το 75% των επεμβάσεων παράκαμψης (bypass) σε διαβητικούς ασθενείς, προκειμένου να διασώσουν το πόδι τους, αφορά επεμβάσεις στα κνημιαία αγγεία (κάτω από το γόνατο).

Οι επεμβάσεις αυτές είναι τεχνικά πιο απαιτητικές από τις επεμβάσεις παράκαμψης βλαβών στο μηρό, αλλά πολλές φορές και η μοναδική λύση για να αποφύγει ο διαβητικός ασθενής κάποιον μείζονα ακρωτηρισμό.

Η σύγχρονη ενδαγγειακή τεχνολογία (μπαλλόνια, stents, ενδοαυλική αθηρεκτομή) έρχεται σήμερα ως σημαντική εναλλακτική της κλασσικής, ανοιχτής χειρουργικής του περιφερικού bypass στα κνημιαία αγγεία. Το μεγάλο πλεονέκτημα της ενδοαγγειακής τεχνολογίας είναι ότι αποτελούν επεμβάσεις πολύ λιγότερο επεμβατικές για τον ασθενή, σε σχέση με τις ανοιχτή επέμβαση του bypass. Αυτό αποκτά ιδιαίτερη σημασία αν σκεφτεί κανείς ότι οι διαβητικοί ασθενείς με πληγές ή γάγγραινα, οι οποίες απειλούν την βιωσιμότητα του ποδιού, αποτελούν πολύ επιβαρυμένους ασθενείς, με σοβαρό κίνδυνο επιπλοκών από την καρδιά ή τον εγκέφαλο.

Για να είναι επιτυχής μία ενδαγγειακή επέμβαση με μπαλλόνι, με stent ή με ενδοαυλική αθηρεκτομή είναι απαραίτητη η διεκβολή της βλάβης με ειδικό σύρμα. Πάνω σε αυτό το σύρμα θα περάσει το μπαλλόνι, το stent ή ο αθηρωτόμος, προκειμένου να διανοίξουν την βλάβη.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον αποκτά η ενδαγγειακή προσπέλαση των βλαβών των κνημιαίων αγγείων από το πόδι, και όχι από την βουβωνική περιοχή. Πολλές φορές η διεκβολή μια βλάβης με το ειδικό σύρμα γίνεται ευκολότερα με κατεύθυνση από το πόδι (περιφερικά) προς τον μηρό (κεντρικά), σε σύγκριση με την κλασσική προσπέλαση από τον μηρό προς το πόδι.