Νέος τρόπος αντιμετώπισης των κιρσών των κάτω άκρων με “κόλλα”: Ποια είναι σήμερα τα επιστημονικά δεδομένα για τον ρόλο του νέου αυτού υλικού;

H παρουσία κιρσών στα κάτω άκρα αποτελεί συχνό πρόβλημα υγείας στον δυτικό κόσμο. Υπολογίζεται ότι, περίπου, το 35% του πληθυσμού στην Αμερική¹, καθώς και στο Ηνωμένο Βασίλειο², πάσχει από κιρσούς των κάτω άκρων. Η νόσος είναι προοδευτική και συχνά οδηγεί στην εμφάνιση συμπτωμάτων όπως πόνος, βάρος, κάψιμο, οίδημα, φαγούρα και δερματικές αλλοιώσεις, οι οποίες μπορεί να ποικίλουν από μια απλή δερματική δυσχρωμία έως και σοβαρές πληγές. Τα προβλήματα αυτά επηρεάζουν δυσμενώς την ποιότητα ζωής των ασθενών, σε σημαντικότατο βαθμό, και οδηγούν, χαρακτηριστικά, σε περισσότερες απώλειες ωρών εργασίας συγκριτικά με την περιφερική αρτηριακή νόσο³.

Από την σαφηνεκτομή... προς τις μοντέρνες τεχνικές θεραπείας με λέιζερ και ραδιοσυχνότητες

Την τελευταία δεκαετία οι αλλαγές στην θεραπεία των κιρσών των κάτω άκρων έχουν αλλάξει δραματικά. Από την ανοιχτή επέμβαση της ‘σαφηνεκτομής’, με την χειρουργική αφαίρεση της πάσχουσας φλέβας, έχουμε περάσει στην εποχή των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, όπου η πάσχουσα φλέβα καταστρέφεται με θερμική ενέργεια (λέιζερ ή ραδιοκύματα). Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές χαρακτηρίζονται και ως ‘ενδοαυλικές’, αφού η αντιμετώπιση του προβλήματος γίνεται με χειρισμούς μέσα από τον αυλό του αγγειού, μέσω παρακέντησής του από το δέρμα, χωρίς χειρουργικές τομές.

Οι επιπλοκές της ανοιχτής επέμβασης όπως τα αιματώματα, οι πόνοι, οι αντιαισθητικές χειρουργικές ουλές και το υψηλό ποσοστό υποτροπών⁴ οδηγούν, παγκοσμίως, στην εγκατάλειψή της. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία στις ενδοαυλικές τεχνικές (λέιζερ ή ραδιοκύματα) η σαφηνεκτομή έχει εγκαταληφθεί εντελώς. Επιπλέον, οι ενδοαυλικές τεχνικές θερμικής καταστροφής της πάσχουσας φλέβας έχουν αποδειχθεί ασφαλείς, αποτελεσματικές και με πολύ καλή αντοχή στο χρόνο, όσον αφορά τα λεγόμενα “μακροχρόνια” αποτελέσματα⁵. Το χαρακτηριστικό της ενδοαυλικής τεχνικής είναι η χορήγηση τοπικής αναισθησίας με την μορφή ενός υγρού διαλύματος το οποίο εγχύεται με πολλαπλές δερματικές παρακεντήσεις γύρω από την παθολογική φλέβα στόχο. Το διάλυμα αυτό γύρω από την φλέβα, αφενός δρα μονωτικά για την προστασία των γύρω ιστών από την θερμότητα και αφετέρου ‘πιέζει’ εξωτερικά το αγγείο, μειώνοντας την διάμετρό του, κάνοντας έτσι ευκολότερη την θερμική καταστροφή του.

Περιγραφή του υλικού της "κόλλας" και των πλεονεκτημάτων του

Ένα νέο υλικό αποκλεισμού της παθολογικής φλέβας έχει εμφανιστεί τα τελευταία χρόνια, όπου, ενδοαυλικά, όπως γίνεται και με το λέιζερ ή τα ραδιοκύματα, γίνεται προσπάθεια να βγει εκτός κυκλοφορίας η παθολογική φλέβα. Το υλικό αυτό χαρακτηρίζεται ως ένα είδος ‘κόλλας’. Πρόκειται για μία ουσία, η οποία, καθώς εγχύεται μέσα στην φλέβα, μετατρέπεται, αυτόματα, σε ένα κολλώδες υλικό. To υλικό αυτό παραμένει μέσα στην φλέβα, πετυχαίνοντας τον αποκλεισμό της. Το πλεονέκτημα στην τεχνική αυτή, συγκριτικά με το λέιζερ ή τα ραδιοκύματα, είναι η μη αναγκαιότητα έγχυσης της τοπικής αναισθησίας, κάτι που επιταχύνει την διαδικασία της επέμβασης και, ενδεχομένως να αυξάνει ακόμη περισσότερο την άνεση του ασθενούς κατά την επέμβαση. Επιπλέον, δεν απαιτείται η χρήση της ειδικής κάλτσας συμπίεσης, μετεγχειρητικά, κάτι το οποίο, σε κάποιους τουλάχιστον ασθενείς, όπως παχύσαρκους ή ηλικιωμένους, να σημαίνει μεγαλύτερη μετεγχειρητική άνεση. Βεβαίως, η χρήση της κάλτσας, μετά από ενδοαυλικό λέιζερ, δεν χρειάζεται να υπερβαίνει τις 7 ημέρες⁶. Επιπροσθέτως, με την χρήση της κόλλας, η μη αναγκαιότητα έγχυσης τοπικής αναισθησίας κάνει την μέθοδο πιο προσφιλή ακόμα και σε μη έμπειρους χειριστές της ενδοαυλικής φλεβικής χειρουργικής, αφού το δυσκολότερο και συνάμα σημαντικότερο στάδιο σε μία επέμβαση κιρσών με λέιζερ είναι η σωστή-ακριβής έγχυση της τοπικής αναισθησίας⁷. Η χρήση του υλικού αυτού έχει πάρει έγκριση από την Αμερικάνικη επιτροπή πιστοποίησης, γεγονός που αντανακλά την ασφάλεια του προϊόντος. Είναι όμως τα παραπάνω αναφερόμενα πλεονεκτήματα της ‘κόλλας’ αρκετά, σήμερα, για να δικαιολογήσουν την χρήση της σε μεγάλο αριθμό ασθενών;

Ερωτήματα προς τον γιατρό σας πριν την εφαρμογή της "κόλλας". Τι λένε οι μελέτες σήμερα;

Εύλογα ερωτήματα που θα μπορούσε ένας ασθενής με κιρσούς να θέσει στον γιατρό του είναι τα ακόλουθα: “Ποιά είναι η αντοχή της κόλλας στο χρόνο”; “σε πόσο βάθος χρόνου κινούνται τα αποτελέσματα των μελετών για την κόλλα;”. “Το λέιζερ… ποια είναι η δική του αντοχή στο χρόνο;”. “Έχει γίνει σύγκριση των δύο τεχνικών;” “σε ποιες περιπτώσεις μπορεί να συγκριθούν οι δύο τεχνικές και σε ποιες όχι;”.

Μελέτες, λοιπόν, δείχνουν ότι η αρχική αποτελεσματικότητα της μεθόδου με την ‘κόλλα’ είναι παρόμοια με αυτή των τεχνικών θερμικού αποκλεισμού. Παρ’όλα αυτά, τα δημοσιευμένα επιστημονικά δεδομένα που διαθέτουμε σήμερα δεν αναφέρονται σε χρονικά διαστήματα πέραν του έτους. Έτσι, φαίνεται ότι η μέθοδος της κόλλας έχει παρόμοιο προφίλ με τις άλλες ενδαγγειακές τεχνικές, όσον αφορά ασφάλεια και άμεση αποτελεσματικότητα, χωρίς όμως να υπάρχουν δημοσιευμένα στοιχεία, πέραν του έτους, για το πόσο, δηλαδή, διαρκεί αυτό το αρχικά καλό αποτέλεσμα. Έτσι, παρά την έγκριση για την χρήση του υλικού στις ΗΠΑ και στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι ασφάλειες υγείας δεν καλύπτουν οικονομικά το υλικό αυτό. Ο λόγος είναι απλός... δεν υπάρχει, επί του παρόντος τουλάχιστον, επαρκής εξασφάλιση για την διάρκεια του αποτελέσματος, άρα και εξασφάλιση αποφυγής μελλοντικής επιβάρυνσης του ασφαλιστικού φορέα.

Η αμερικάνικη μελέτη του Morrison N και συνεργατών (2015)⁸ καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της ‘κόλλας’ δεν είναι κατώτερη των άλλων ενδαγγειακών τεχνικών μόλις, όμως, στο πρώτο τρίμηνο μετά την επέμβαση. Ο Chan YC και συνεργάτες⁹ παρατήρησαν μετά την έγχυση της κόλλας επιτυχή αποκλεισμό της φλέβας σε ποσοστό 98.2%, το οποίο, μόλις ένα χρόνο μετά, μειώθηκε στο 78.5%. Στην ίδια μελέτη φαίνεται ότι ο κίνδυνος να ανοίξει και πάλι το παθολογικό φλεβικό κανάλι αυξάνει σε φλέβες διαμέτρου μεγαλύτερης των 8 mm. Παρόμοιος περιορισμός σε μεγάλου μεγέθους φλέβες υπάρχει και στην τεχνική θερμικού αποκλεισμού με ραδιοκύματα, όχι όμως και στο ενδοαυλικό λέιζερ, όπου με την κατάλληλη χρήση την τοπικής αναισθησίας, από έναν έμπειρο χειριστή της μεθόδου, ακόμα και πολύ μεγαλύτερες φλέβες μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά. Μία άλλη μελέτη (2016)¹⁰, πάλι από τις ΗΠΑ αναφέρει καλή αποτελεσματικότητα και ασφάλεια ακόμα και σε φλέβες μέχρι 20 mm διάμετρο, μόλις όμως στον πρώτο μήνα από την επέμβαση. Θα είχε πολύ ενδιαφέρον να μάθουμε πιο μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για τους παραπάνω ασθενείς, πολύ μετά τον πρώτο μήνα από την επέμβασή τους. Μόνο τότε θα μπορέσουμε να μιλήσουμε για πραγματική σύγκριση της κόλλας με το λέιζερ ή τα ραδιοκύματα.

Σχεδιασμός της επέμβασης... σημαντικότερος των πάσης φύσεως υλικών...

Τέλος, είναι σημαντικό να καταλάβουμε το εξής: Η αρχή θεραπείας των κιρσών των κάτω άκρων είναι να βγει εκτός κυκλοφορίας το παθολογικό φλεβικό τμήμα που τους προκαλεί. Αυτό το φλεβικό τμήμα κάθε φορά είναι διαφορετικό και πολλές φορές, στο ίδιο πόδι, μπορεί να υπάρχουν πολλαπλά τέτοια τμήματα σε διαφορετικές, ανατομικά, θέσεις. Ανεξαρτήτως του τρόπου που θα επιλέξουμε για να βγει εκτός κυκλοφορίας το εν λόγω παθολογικό τμήμα, όπως χειρουργική αφαίρεση, κάψιμο με λέιζερ, χημική καταστροφή με έγχυση σκληρυντικού αφρού ή αποκλεισμός με ‘κόλλα’, το σημαντικότερο βήμα προς την σωστή θεραπεία είναι να βρεθεί με απόλυτη ακρίβεια το τμήμα αυτό. Με άλλα λόγια, απαραίτητη προϋπόθεση για το σωστό αποτέλεσμα είναι η ακριβής διάγνωση με την υπερηχογραφική εξέταση της φλεβικής χαρτογράφισης. Αν κάψουμε με το λέιζερ ή ρίξουμε ‘κόλλα’ σε μη παθολογικό φλεβικό τμήμα ή παραλείψουμε να κάψουμε ή να ρίξουμε κόλλα σε κάποιο υπέθυνο φλεβικό τμήμα, λόγω μη λεπτομερούς χαρτογράφισης του προβλήματος, το αποτέλεσμα δεν θα είναι το επιθυμητό.

Ποιοι ανέπτυξαν την τέχνη του σχεδιασμού μίας επέμβασης κιρσών

Στη μεγάλη αλλαγή που συντελέστηκε στην θεραπεία των κιρσών την τελευταία δεκαετία το λέιζερ και τα ραδιοκύματα δεν ήταν μόνα… γεννήθηκαν, αναπτύχθηκαν και τελειοποιήθηκαν μαζί με το διαγνωστικό, υπερηχογραφικό κομμάτι των υπερήχων, δηλαδή την διαγνωστική χαρτογράφηση. Οι αγγειοχειρουργοί που τα τελευταία χρόνια σήκωσαν το βάρος της καινοτομίας στην ενδαγγειακή φλεβική χειρουργική με το λέιζερ και τα ραδιοκύματα, ήταν αυτοί που την ίδια στιγμή ανακάλυψαν και τελειοποίησαν την μεγάλη τέχνη του σχεδιασμού των επεμβάσεων, δηλαδή την χαρτογράφηση. Ο σχεδιασμός είναι το “πρωτεύον”… το υλικό είναι το “δευτερεύον”…

Χρήσιμα συμπεράσματα

Με βάση την παραπάνω παρατήρηση, συμπερασματικά θα έλεγα τα εξής:

1. Η ανοιχτή επέμβαση, όταν η εμπειρία στο ενδοαυλικό λέιζερ είναι σημαντική, μπορεί να εγκαταληφθεί ως επιλογή θεραπείας των κιρσών σε όλες τις περιπτώσεις των ασθενών.
2. Το ενδοαυλικό λέιζερ έχει πιστοποιημένα μακροχρόνια αποτελέσματα και μπορούμε να μιλήσουμε στον ασθενή για μακροχρόνια διατήρηση του καλού αρχικού αποτελέσματος. Είναι τεχνικά πιο απαιτητική επέμβαση, σε σύγκριση με την έγχυση της κόλλας, αλλά σε έμπειρα χέρια μπορεί να προσφέρει άριστα αποτελέσματα με ελάχιστα ενοχλήματα.
3. Η χρήση της κόλλας είναι τεχνικά πιο εύκολη επέμβαση και μπορεί να εκτελεστεί ακόμα και από όχι και τόσο έμπειρους χειριστές της ενδαγγειακής φλεβικής χειρουργικής με μικρότερο απαιτούμενο χρόνο εκμάθησης από τον χειρουργό. Απαραίτητη προϋπόθεση βέβαια, πάντα, είναι ο σωστός σχεδιασμός του περιστατικού, δηλαδή η υπερηχογραφική χαρτογράφηση που αναφέραμε πιο πάνω.
4. Σε αντίθεση με το ενδοαυλικό λέιζερ, δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα, τουλάχιστον επί του παρόντος, για την διατήρηση του αρχικά καλού αποτελέσματος της κόλλας. Η αποτελεσματικότητα της κόλλας πέραν του έτους είναι άγνωστη και αυτό ο υποψήφιος ασθενής, που πρόκειται να υποβληθεί στην έγχυση της κόλλας, θα πρέπει να το γνωρίζει.
5. Όλες οι μοντέρνες τεχνικές θα πρέπει να βρίσκονται στο οπλοστάσιο του αγγειοχειρουργού. Επί του παρόντος, η κόλλα αποτελεί εναλλακτική σε ηλικιωμένο ασθενή, με μηδενική αντοχή στον πόνο, φλεβική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (έλκος), χωρίς όμως παθολογική φλέβα ιδιαίτερα μεγάλης διαμέτρου. Αντιθέτως, δεν αποτελεί επέμβαση πρώτης εκλογής σε κοπέλα 30 ετών που την ενδιαφέρει να έχει ένα μακροχρόνιο αποτέλεσμα για τον απλούστατο λόγο ότι, επί του παρόντος, το μακροχρόνιο αποτέλεσμα της κόλλας είναι μια ευχή, που όλοι κάνουμε, αλλά, όχι όμως και επιστημονικό δεδομένο.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1. McLafferty RB et al. Increasing awareness about venous disease: the American Venous Forum expands the National Venous Screening Program. J Vasc Surg 2008;48:394-9.
2. Onida S et al. Improving the management of varicose veins. Practitioner 2013;257:21-4. 2-3.
3. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988;4:96-101.
4. Ostler AE, Holdstock JM, Harrison CC, Price BA, Whiteley MS. Strip- tract revascularization as a source of recurrent venous reflux following high saphenous tie and stripping: results at 5-8 years after surgery. Phlebology 2014 May 20.
5. Van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49:230-9.
6. Bakker NA et al.Compression stockings after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a prospective randomized controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Nov;46(5):588-92.
7. Kolluri R et al.Roll-in phase analysis of clinical study of cyanoacrylate closure for incompetent great saphenous veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016 Oct;4(4):407-15.
8. Morrison N et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). J Vasc Surg. 2015 Apr;61(4):985-94.
9. Chan YC et al.Cyanoacrylate glue used to treat great saphenous reflux: Measures of outcome. Phlebology. 2016 Apr 6.
10. Gibson K, Ferris B. Cyanoacrylate closure of incompetent great, small and accessory saphenous veins without the use of post-procedure compression: Initial outcomes of a post-market evaluation of the VenaSeal System (the WAVES Study). Vascular. 2016 May 20.